ベルタウン

ホーム  >  ベルタウン  >  利用申込書

利用申込書

各サービス内容ごとにPDFデータでダウンロードできます。

申込み必要書類ご案内表

   特養 老健 通所リハビリ
デイサービス
ショート
ステイ
(1)  
(2)
  • 利用申込み書
    (様式2:各サービス利用申込み)
 
(3)  
(4) 介護保険被保険者証(写し)
(5) 居宅サービス計画書(1)  
(6) 居宅サービス計画書(2)  
(7) アセスメント表(フェイスシートなど)  
(8)      
(9)      
(10) 介護保険要介護認定調査票基本調査票
(写し)
     
(11) サービス利用票及び利用票別表
(写し)

直近
3ヶ月

直近

直近

直近
  • ※重複している書類は共有させていただきますので1通で結構です。
  • (1)様式1は全サービス(特養を除く)を通して1通で結構です。
  • (2)様式2は各希望サービスごとにご準備下さい。
  • (3)診療情報提供書は現在のかかりつけ医療機関にご依頼下さい。
  • (4)介護保険証をコピーして下さい。
  • (5)・(6)・(7)は担当ケアマネージャーにご依頼下さい。(※既存のもので結構です。)
    (入院・入所中の方は病院・施設の相談員や担当看護師にご相談いただき、必要書類(5)・(6)・(7)の代わりに看護サマリーや退所時連絡表などをご準備ください。)
  • (8)・(9)の記入例をダウンロードすることができます。
  • (11)特養以外は直近1ヵ月のサービス利用票及び別表のコピーをご準備下さい。(入院・入所中の方は不要)