ベルランド総合病院　メール予約フォーム

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手順にそって申し込み手続きを完了してください。

入力をスムーズに進めるため、マイナポータル、健康保険証、資格確認書など、健康保険情報がわかるものをお手元にご準備ください。お申し込みのご家族全員分をご用意ください。

健康保険資格確認書

お申し込み後、当センターよりお電話またはメールにて、
必ず確認のご連絡をいたします。
メール送信後、2週間経っても連絡がない場合は、
お手数ですが当センターまでご連絡ください。

ベルランド総合病院　受診歴	なしあり {{ errors.history_number }} {{ errors.history }}
氏名	{{ errors.name }}
ふりがな	{{ errors.name_yomi }}
性別	男性女性 {{ errors.sex }}
生年月日	年月日 {{ errors.birthday_sep }}

TEL（折り返しのご連絡先）	電話番号を正しく入力してください半角数字のみ、ハイフンなしで入力してください。 {{ errors.tel_number }}
メールアドレス	メールアドレスを正しく入力してください {{ errors.email }}
メールアドレス（確認用）	{{ errors.email_confirm }}

第1希望	{{ errors.visit_date_1 }}
第2希望	{{ errors.visit_date_2 }}
第3希望任意
ご希望日に関する注意事項	ご希望日はこちらから連絡した際の予約処理をスムーズにするためのものであり、日程のお約束をするものではございません。処理の都合上、直近のご希望日をお選びいただいた際、ご希望日を過ぎてのご連絡になる可能性がございます。承認する {{ errors.schedule_caution }}

ご希望のメニュー	人間ドック {{ errors.menu }}
胃検査	胃バリウム検査胃カメラ（経鼻）胃カメラ（経口 / 鎮静なし）胃カメラ（経口＋鎮静剤）胃検査キャンセル希望キャンセルを希望される方はその理由をご記入ください。契約によってキャンセルできない場合がございます。胃カメラ、鎮静剤は別途振替費用が発生する場合がございます。鎮静剤を使用された方は、当日中、自動車・バイク・自転車の運転をお控えください。 {{ errors.stomach_examination }} {{ errors.stomach_examination_cancel }}
MRI検査重要項目確認	以下の①～④に1つでも該当する方は、安全性を優先し、検査を受けることができません。何卒ご理解いただきますようお願い申し上げます。心臓ペースメーカー・人工内耳・神経刺激装置などの体内電子機器を埋め込まれている方眼球内に金属片・金属粉が混入している可能性のある方 ≪女性の方のみ≫妊娠中、または妊娠の可能性のある方入れ墨をされている方（広範囲の入れ墨：体幹～上腕・大腿）上記のいずれにも該当しない {{ errors.mri_check }}
MRI検査箇所	頭部MRI・MRA / 頸部MRA {{ errors.mri_examination }}
ご要望・その他任意追加オプションやご希望などをご記入ください。

記号・番号	記号番号半角数字のみ、ハイフンなしで入力してください。 {{ errors.card_symbol }} {{ errors.card_number }}
被保険者名	{{ errors.card_name }}
被保険者との関係	本人配偶者扶養家族任意継続（本人）任意継続（配偶者）任意継続（扶養家族） {{ errors.card_relationship }}
保険者番号	半角数字のみ、ハイフンなしで入力してください。 {{ errors.card_insurer_number }}
保険者名称/交付者名	全国健康保険協会（協会けんぽ）にご加入の方は、FAXにてお申し込みください。協会けんぽ　FAX予約 {{ errors.card_insurer_name }}
事業所名称任意
特定健診受診券番号任意	40歳以上の方で受診券をお持ちの方のみ入力してください。半角数字のみ、ハイフンなしで入力してください。

同日受診をご希望の配偶者（家族）がいる任意同日に受診をご希望の配偶者またはご家族がいらっしゃる場合は、
その方も別途お申し込みください。

氏名	{{ errors.add_name }}
ふりがな	{{ errors.add_name_yomi }}
性別	男性女性 {{ errors.add_sex }}
生年月日	年月日 {{ errors.add_birthday_sep }}
被保険者との関係	配偶者扶養家族任意継続（配偶者）任意継続（扶養家族） {{ errors.add_card_relationship }}
ご希望のメニュー	人間ドック生活習慣病予防健診 {{ errors.add_menu }}
特定健診受診券番号任意	40歳以上の方で受診券をお持ちの方のみ入力してください。半角数字のみ、ハイフンなしで入力してください。

保険証情報	被保険者と同じ被保険者と異なる {{ errors.add_insurance_type }}
保険証情報が被保険者と異なる場合は以下をご入力くださいマイナポータルもしくは資格確認書をご確認ください。
記号・番号	記号番号 ※半角数字のみ、ハイフンなしで入力してください。 {{ errors.add_card_symbol }} {{ errors.add_card_number }}
被保険者名	{{ errors.add_card_name }}
保険者番号	半角数字のみ、ハイフンなしで入力してください。 {{ errors.add_card_insurer_number }}
保険者名称/交付者名	全国健康保険協会（協会けんぽ）にご加入の方は、FAXにてお申し込みください。協会けんぽ　FAX予約 {{ errors.add_card_insurer_name }}
事業所名称任意

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