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阪南市民病院　メール予約フォーム

申し込み手順

メール予約フォームからのお申し込みは「仮予約」であり、ご予約を確約するものではありません。

全国健康保険協会（協会けんぽ）にご加入の方は、FAXにてお申し込みください。

協会けんぽ　FAX予約

お問い合わせフォームはこちら

お問い合わせ

手順にそって申し込み手続きを完了してください。

  1. 1

    メニュー・検査を確認

    健診メニュー オプション検査
  2. 2

    営業日を確認

    診療日時
  3. 3

    入力に必要な情報を
    事前にご準備

    マイナポータル健康保険証画面

    or

    健康保険資格
    確認書

  4. 4

    メール予約フォーム
    から、仮申し込み（このページ）

  5. 5

    2週間以内に担当者から電話または
    メールにてご連絡

    2週間経っても連絡がない場合は、お手数ですが当センターまでご連絡ください。

  6. ✔️

    申し込み完了

仮申し込み

入力をスムーズに進めるため、マイナポータル、健康保険証、資格確認書など、健康保険情報がわかるものをお手元にご準備ください。お申し込みのご家族全員分をご用意ください。

マイナポータルにログイン健康保険証画面を表示

or

健康保険資格確認書

お申し込み後、当センターよりお電話またはメールにて、
必ず確認のご連絡をいたします。
メール送信後、2週間経っても連絡がない場合は、
お手数ですが当センターまでご連絡ください。

  1. 入力
  2. 確認
  3. 完了

健康保険情報

マイナポータルもしくは資格確認書をご確認ください。

  • 半角数字のみ、ハイフンなしで入力してください。
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  • 半角数字のみ、ハイフンなしで入力してください。
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全国健康保険協会（協会けんぽ）にご加入の方は、FAXにてお申し込みください。

協会けんぽ FAX予約
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基本情報

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生年月日
年
月
日
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受診案内、検診結果などの送付先

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折り返しのご連絡先

電話番号を正しく入力してください
  • 半角数字のみ、ハイフンなしで入力してください。
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メールアドレスを正しく入力してください
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受診希望日時

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  • ご希望日はこちらから連絡した際の予約処理をスムーズにするためのものであり、日程のお約束をするものではございません。
  • 処理の都合上、直近のご希望日をお選びいただいた際、ご希望日を過ぎてのご連絡になる可能性がございます。
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受診内容

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キャンセルを希望される方はその理由を
ご記入ください。
  • 契約によってキャンセルできない場合がございます。
  • 胃カメラ、鎮静剤は別途振替費用が発生する場合がございます。
  • 鎮静剤を使用された方は、当日中、自動車・バイク・自転車の運転をお控えください。
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  • MRI検査を追加をご予定の場合は、必ずチェックしてください。
    また、MRIに関する設問についてのチェックをお願いいたします。
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以下の①～④に1つでも該当する方は、安全性を優先し、検査を受けることができません。何卒ご理解いただきますようお願い申し上げます。

  1. 心臓ペースメーカー・人工内耳・神経刺激装置などの体内電子機器を埋め込まれている方
  2. 眼球内に金属片・金属粉が混入している可能性のある方
  3. ≪女性の方のみ≫妊娠中、または妊娠の可能性のある方
  4. 入れ墨をされている方（広範囲の入れ墨：体幹～上腕・大腿）
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追加オプションやご希望などをご記入ください。

基本情報

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生年月日
年
月
日
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40歳以上の方で受診券をお持ちの方のみ入力してください。

  • 半角数字のみ、ハイフンなしで入力してください。

健康保険情報

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保険証情報が被保険者と異なる場合は以下をご入力ください
マイナポータルもしくは資格確認書をご確認ください。
※半角数字のみ、ハイフンなしで入力してください。 {{ errors.add_card_symbol }} {{ errors.add_card_number }}
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  • 半角数字のみ、ハイフンなしで入力してください。
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全国健康保険協会（協会けんぽ）にご加入の方は、FAXにてお申し込みください。

協会けんぽ　FAX予約
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個人情報の取り扱いについてプライバシーポリシーをご確認ください

当フォームをご利用の際には、ご同意いただく必要があります。

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